Maden değil adeta mezarlıkmış

Soma’da 301 madencinin hayatını kaybettiği faciayla ilgili bilirkişi raporu tamamlandı...

Soma’da 13 Mayıs 2014’te Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.’ye ait Eynez madeninde meydana gelen ve 301 madencinin hayatını kaybettiği faciayla ilgili bilirkişi raporu tamamlanarak dava dosyasına girdi. Maden mühendisleri Prof. Dr. Ercüment Yalçın ve Prof. Dr. Ahmet Hakan Onur, elektrik mühendisi Prof. Dr. Eyüp Akpınar ve A sınıfı iş güvenliği uzmanı Alpaslan Ertürk’ün ten oluşan bilirkişi heyetinin raporuna göre bir çok ihmal ve kusurun bir araya gelmesiyle olan kaza önceden önlenebilirdi. Bilirkişi raporuna göre 301 madenciyi ölüme götüren 20 ihmal ve kusur tespit edildi. İşte o 20 ölümcül hata.

Yangın da çıkar her şey de

1- Gaz izleme sensörleri olayı haber vermiş ancak bu durum şirket yetkilileri tarafından dikkate alınmamıştır.

2- Havalandırma şekli ve yöntemi, yangın tehlikesi olan bir yer altı ocağı için uygun değil. Ocakta kirli havanın en kısa yoldan dışarı atılmasını sağlayacak paralel yol bağlantıları kurulmamıştır. Yangında mevcut maskelerinin kullanım süreleri düşünüldüğünde temiz havaya çıkış yapılabilecek bir mesafe söz konusu değil.

3-Olay esnasında kaçışı sağlayacak yol üretim rezervine ayrıldığı için işçiler kaçamamıştır. Kaçış yolu sadece kömür rezervi düşünülerek iptal edilmiştir.

4- Üretim iki katından fazlasına çıkarılmış, çalışan sayısı arttırılmış olmasına rağmen havalandırma sisteminin aynen korunmuş olması iş güvenliği yönünden çok büyük bir ihmali ortaya koymaktadır.

5- Yardımcı tahkimat malzemesi ahşap kamaların, PVC boruların ve bantların yangına karşı dayanıklı olmadığı, bant motorlarından bazılarının ve elektrik kablolarının bağlantı uç ekipmanlarının alev sızdırmaz olarak seçilmemiştir. Yangın riskine karşı gerekli altyapı oluşturulmamıştır.

6- Olay esnasında bazı maskelerinin işlevini yerine getirmediği, çalışanların zimmetinde bulunan maskelerin kontrollerinin uzun süre yapılmadığı anlaşılmıştır.

7- Gaz ölçüm defterlerinden elde edilen veriler ile sensörlerden elde edilen verilerin birbirlerini tutmamamsı nedeniyle kayıtların rastgele tutulduğu tespit edilmiştir. Tehlike sınırlarının aşılmış olmasına rağmen tehlikeli gaz değerleri için defterde herhangi bir ibareye rastlanılmamıştır.

8- Ocak havalandırmasının karışık yapısı nedeniyle daha fazla sensör ile kontrol edilmesi gerekirken yeterli sayıda gaz ve sıcaklık sensörü bulunmamaktadır. CO ölçümü yapan sensörlerden 9 adedi düzgün veri üretmemesine rağmen bu durum göz ardı edilmiş, tedbir alınmamıştır.

9- Risk faktörünü arttıran tek bacalı ‘Kara Tumba’ yöntemi kullanılmış, işçi sayısı ve risk faktörü artmasına neden olan bu yöntem, fazla kömür kazanılması için kullanılmıştır.

Zorlama üretim yapıldı

10- Programlanan üretimden 2-2.5 kat fazla üretim yapılmıştır. Üretim zorlaması olduğu doğrulanmaktadır. Üretim zorlaması tedbirleri alınmamıştır.

11- Vantilatör ve aspiratörlerin gerektiğinde hava akımını ters yöne çevirebilecek tipte düzenlenmiş olmalıdır koşulu ocakta yerine getirilmemiştir.

Onaysız elektrik sistemi

12- Elektrik projesi incelendiğinde işletmenin elektrik sisteminin madenin çalıştırılması için güvenilir olmadığı tespit edilmiştir. Elektrik projelerinin MİGEM’e sunulması ve onay alınması gerekmektedir ancak bu işlem yerine getirilmemiştir.

13- Gaz sensörlerinin akredite bir kurum veya kuruluş tarafından kalibrasyonlarının yapılmadığı anlaşılmıştır. Gaz sensörleri yedek güç kaynaklarının yetersiz tespit edilmiştir.

14- Haberleşme cihazlarının ve aksesuarlarının yer altı standartlarına uygun olmadığı belirlenmiştir. Haberleşme cihazlarının çalışmaması ve merkezi alarm sisteminin bulunmaması, tahliyenin gecikerek olayın büyümesi hususundaki en önemli unsurlardan birisidir.

15- Terk edilen eski üretim alanlarının kontrolünün yapılarak, kömür yangınlarına karşı gerekli önlemler alınmamıştır. Uygulanan üretim yöntemi yangına elverişli kömür ocakları için uygun değildir.

16- Ocak yangınlarına karşı kapsamlı bir “risk değerlendirmesi ve alınacak önlemler”e ilişkin bir bölüm mevcut değildir. Bu durum büyük bir eksiklik yaratmaktadır.

Çalışana eğitim de yok

17- Çalışanlara işe başlamadan önce verilmesi gereken en az 32 saatlik mesleki eğitim ve 16 saatlik iş sağlığı ve güvenliği eğitimleri tam olarak verilmemiştir.

18- Yeterli bilgi ve deneyimi olmayan iş güvenliği uzmanlarına görev verildiği ve farklı ek işlerle görevlendirildikleri tespit edilmiştir.

19- İş yerinde tahliye amaçlı bir planlama söz konusu değildir. Çalışanların işyerini terk edebilecekleri kısa ve alternatif yollar yapılmamış, tehlike durumunda tüm çalışanları uyaracak bir alarm sistemi, haberleşme sistemi ve yönlendirme levhaları kurulmamıştır.

Hileli sözleşme

20- TKİ tarafından, önce Park Enerji A.Ş.’ne daha sonra Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.’ne “hizmet alım sözleşmeleri ile verilen ihale konusu 15 milyon ton kömür üretim işi” 4857 sayılı İş Kanunu hükümleri açısından hileli olarak görülmektedir. Konuya ilişkin olarak hem Sayıştay KİT raporlarında hem de TKİ tarafından yayınlanmış olan 2013 yılı faaliyet raporunda bu duruma dikkat çekilmiştir.

Zehirlenip öldüler

Raporda kazanın oluş şekli şöyle anlatıldı: Topuk olarak bırakılan kömürün kontrolsüz bir şekilde kendiliğinden yanması sonucu oluşan CO’in temiz hava girişine ulaştı. temiz havayla temas eden kendiliğinden yanan kömürün tam yanmaya dönüştü. Bu yangının 4 nolu kömür nakil bandının bulunduğu yola sirayet etti. Bu bölümdeki ve 3 nolu kömür nakil bandının bulunduğu yoldaki bant, ahşap tahkimat, PVC borular ve elektrik kablolarını tutuşturdu. Su ile soğutma çalışmaları sonucu açığı çıkan zehirleyici ve boğucu gazlar 301 madenciyi zehirledi. Otopsi sonuçlarına göre ölümlerin büyük çoğunluğu CO zehirlenmesidir.