Covid-19 Pandemik salgınına karşı savaşta Dünya ve Türkiye değerlendirmesi

İÜ C-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Öğretim Üyesi Prof. Dr. Bekir S. Kocazeybek, Covid-19 Pandemik salgınına karşı savaşta dünya ve Türkiye değerlendirmesi: bir klinik mikrobiyoloji uzmanı gözüyle 11 Mart-7 Nisan 2020 arası Dünya ve Türkiye Covid-19 salgını irdelemesi....

31 Aralık 2019’da Çin/Wuhan kentinde ilk olarak başlayan atipik pnömoni vakaları süreç içinde giderek artmış ve 11 Mart 2020’ye kadar 100 000’lere ulaşmıştır. 11 Mart 2020’de WHO (Dünya Sağlık Örgütü) PANDEMİ (Uluslararası salgın=Birçok ülkeyi tutan ve insandan insana bulaşabilen yeni tip Coronavirus/nCoV-2019 enfeksiyonu) kararı alarak sürece bir başka ve önemli bir boyut katmıştır ve bugün için ülkemizin de içinde bulunduğu 190 ülkeyi kapsayan bu COVID-19 salgınında 1.000.000’u aşan vaka sayısı ve 82 000’i bulan ölüm vakası ile Dünya ve Türkiye’ye dönük gerçekçi, objektif, uluslararası epidemiyoloji biliminin rehberi ışığında ve bilim insanının vicdanının gereği olarak bir değerlendirme kaçınılmazdır.

BUNA GÖRE; Dünya ve Türkiye’ye dönük beşer basamakta COVID-19 salgını ile ilgili değerlendirme ve irdelemeler aşağıda verilmiştir.

DÜNYA’YA DÖNÜK;

1) WHO (Dünya Sağlık Örgütü) Pandemi ilanını (11 Mart) çok geç açıkladı (31 Aralık-11 Mart arası 200 bin vaka var).

2) ABD ve İngiltere gibi ülkeler başta işi çok gevşek tuttu (Toplum bağışıklığı). Bu ülkeler küresel virüsü yaymanın lokomotifini Çin’in elinden aldılar.

3) Salgın hususunda İspanya ve İtalya ise insan hakları ve sosyal insan standartları yönünden özgürlükçü, liberal tutum sergilemeleri.

4) WHO yine maske takılmasında 31 Aralık’tan 5 Nisan’a kadar sadece hasta kişiler taksın demekle yanlış yaptı (Şimdi asemptomatik/belirtisiz kişiler de taksın diyor).

5) WHO; COVID-19 tanısında PCR tanı testinin optimize edilmesinde bilimsel önderlik yapamadı, kitler valide ve verifiye edilemedi. Kitler bilim dışı denetimsiz piyasaya sürüldü (Örn; ABD/Trump’ın ve Merkel’in bu testi 2 veya 3 kez negatif çıktı vb. binlerce vaka var).

TÜRKİYE’YE DÖNÜK;

1) 31 Aralık – 11 Mart (İlk vaka tarihi) arası Hükümet ve Bakanlık salgına karşı ciddi bir gözlem ve hazırlık yapmadı. (Bu dönem dikkat Suriye’de ve İdlib mültecilerinin Avrupa’ya geçişi ve Avrupa’ya ve Dünya’ya salvoyla geçti)

2) 11 Mart öncesi ve hemen takibindeki günlerde virüsün yayılımının nedenleri olarak 4 faktörde görebiliriz;

a) Umreden gelen yaklaşık 25bin kişinin 9bin kişide COVID-19 kontrolü doğru yapılsa da 16bin kişisinde kontrol yapılmadan bırakıldığı iddiası.

b) Salgının yoğun olduğu İran’dan ülkemize geçenlerde COVID-19 kontrolünün yapılmadığı iddiası.

c) Avrupa vb. ülkelerden gidiş ve geliş kontrollerinde COVID-19 kontrolünün yapılmadığı iddiası.

d) İdlib ve Suriye mültecilerinin Trakya ve batı sınırlarındaki hareketliliği ve İstanbul’a ve Anadolu’ya geri dönüşlerindeki COVID-19 kontrolsüzlüğü.

3) Devleti yönetenlerin rutin ve sert gücünü böyle bir salgın hastalık sürecinde bile bırakmamaları (Hala bu dönemde bile maskeli kanal İstanbul ihale yaparım mantığı) ve Türkiye'ye özgü insan davranışlarını, Sosyokültürel alışkanlıklarını değerlendirmedeki yetersizliği (Bana bir şey olmaz, bu virüs bana bir şey yapmaz, virüs gavur icadı dış kaynaklı, dini ritüeller hatta VIP Cuma namazı, halkımızın çok sevdiği komplo teorileri gibi)

4) Sağlık bakanlığı bilim kurulu yapılanması. Şöyle ki; Bilim kurulu geç oluşturulduğu ve kurul içi uzmanlık alan eşitsizliği ve bakanlık/vakıf üniversitesi bilim insanlarının yoğunlukta olması bu durum siyasi iktidara bağımlı ve bilimin siyasete laf geçirememesi gibi durum yarattı. Örn; sokağa çıkmama kararı alınamaması ve yaş hususu gibi birçok kararın geç alınması veya 20 yaş altında zig-zag karar alınması

5) BİLİM KURULU ÜYELERİNİN BAZILARI TV’LERDE YETERİNCE POZİTİF BİLİMSEL REHBERLİĞİ GÖZETEMEDİ. ŞÖYLE Kİ; Maske hususunda WHO gibi bugünkü noktada şimdi herkes veya asemptomatik kişiler de maske taksın noktasına geldiler. Bu virüsün bulaştırıcılık hızı (R0)’nda bilimsel bir gözlem ve Türk haklını gözlemlemek yeterliydi

HEM DÜNYA HEM TÜRKİYE’Yİ DİREKT İLGİLENDİREN TANI TESTLERİNDEKİ PERFORMANS YETERSİZLİĞİNİ AYRICA BİLİMSEL VE DERİNLEMESİNE İRDELEMEK GEREKİR.

ŞÖYLE Kİ; testler hususuna ayrı bir madde açmak gerekirse, Dünya’da ve Türkiye’de halen pratikte tanı testi olarak kullanılan PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) temelli yöntem özellikle Türkiye’de vaka sayılarındaki azlıkla ilişkili en çok konuşulan ve tartışılan önemli hususlardan biridir. Konunun bir uzmanı olarak; objektif bilim dünyası ve sosyal medya kamuoyunun gündemindeki tartışmaların ana noktası olan diğer ülkelere göre vaka azlığının (keşke hiç olmasa) nedenlerinin irdelenmesinin gerektiğini düşünüyorum. Günlük yeni vaka sayısı ABD’den sonra bizi dünkü veriler itibariyle 2. sıraya oturtsa da Türkiye genelinde 11 Mart Pandemi İlanı sonrası toplam vaka azlığımızın nedenleri arasında halen kullanılmakta olan tanı testi kitinin değişik nedenlere bağlı YANLIŞ NEGATİF (COVID-19 var iken testin yok demesi) sonuç vermesidir (Aslında PCR yöntemi kitleri optimize koşullarda hazırlandığında ve piyasaya sürüldüğünde yanlış negatiflik veya pozitiflikleri %1 ile %10 arasındadır). Çünkü; Bakanlık vaka sayısını bildirirken, hastanın kliniği (Bilgisayarlı Tomografi: Pozitif ve/veya kuru öksürük vb.) olsa da PCR test yöntemi pozitifliğini kesin vakada temel alıyor. Buna göre; yanlış negatifliğe neden olabilecek 4 yüksek olasılığı inceleyelim:

1. COVID-19 kesin tanısı için gereken inceleme örneği yani vücut salgısı sürüntü örneği (Orofarinks/Ağız arkası yemek borusu mukozası, Nazofarinks/Burun arkası yemek borusu ön mukozası) iyi (çok az epitel hücresi) ve kurallara göre alınmamış olabilir,

2. Alınan inceleme örneği uygun zaman ve koşullar içinde PCR tanı laboratuvarına taşınmamış olabilir (Özel pamuklu swab’a alınan örneğin ayrı bir taşıma sıvısı içinde olması gerekir),

3. Klinik inceleme örneği hastalığın erken ya da geç evresinde alınması (Olasılıkla 1. ya da 2. gün ya da virüs atılım süresinin bittiğinden (27-30 gün) sonrası), yani virüs o an o bölgede olmaması,

4. Ve en önemlisi ve üzerinde bugün için durulması gereken problem ise PCR tanı testinin tanısal performansındaki yetersizliklerdir. Neden mi? Gerek hasta özelinde gerekse toplumsal boyutuyla hiçbir ülkede görülmeyen dikey ve hızlı ve x çizgisine neredeyse 90 dereceye yakın giden eğri bugün ülkemizdeki pandemik salgında günlük COVID-19 olgu sayısı ve ölüm vaka sayısı Bakanın açıklamalarında diğer ülke rakamlarına göre az sayıda. Bu çok ilginç. Bu kadar bakanlık ve onun güdümündeki bilim kurullarının salgın yönetiminde eksik ve yetersiz ve geç sağlık politikaları varken ve uluslararası kabul görmüş salgın hastalık yönetim ilkeleri bulunurken ve bu ilkelerin uygulanmasında siyasi iktidar freni bariz şekilde gözlenirken bu VİRÜS bizi torpil mi geçti ki sayılar böyle (keşke hiç olmasa, sıfır olsa). Hayır tabii ki değil. Gerçek hasta ve asemtomatik ve subklinik vaka sayısı ve ölüm sayıları azlığının, bakanlığın PCR pozitif test odaklı değerlendirmesiyle ilişkili olabileceği ve bu sayıların Türkiye popülasyonunda ve özellikle İstanbul özelinde daha fazla olabileceği kanaatindeyim. 4 haftadır çok az test yapıyorsunuz dememize karşın bu olgu/ölüm verilerinin azlığını sadece bu parametre ile açıklamak zor, doğru da olmaz. Aynı zamanda SARS-CoV-2/RNA testinin PCR

yöntemindeki duyarlık ve özgüllük sorunun olduğu gözleniyor. Şu an ulusal düzeyde bakanlıkça resmi tüm eğitim/araştırma hastaneleri ve CTF de dahil üniversitelerde tanı testi olarak kabul edilen ve ülkemizde üretilen Biospeed ticari PCR kitinin insert'i (kullanım kılavuzu) %100 duyarlılık ve özgüllük diye yazsa da, bugün görüyoruz ki bu kitte de Aynen ilk SB/halk sağlığı laboratuvarı ve Çin mamulü PCR ticari kitlerinde olduğu gibi duyarlılık ve özgüllük sorunu mutlaka var. Bir klinik mikrobiyolog olarak ifade edebilirim ki; bu sorunlu olduğunu düşündüğümüz kitlerde hedef gen bölgesinin belirlenmesi (Biospeed ticari PCR kitinde virüsün ORF 1b ile ilgili RNA'ya bağlı RNA polimeraz hedef geni iken Çin malında ve CDC öngörüsünde ORF 9b ile ilgili N (Nukleokapsid) geni hedefleniyor. Bu hedef gen bölgelerinin optimizasyonu çok büyük sıkıntı. Bu sorun birçok test negatifliği ile kayıp vakaya neden olmaktadır ve bu sayılar bu kadar az çıkabilmektedir. Hemen acelece ve hazırlıksız ve evaluation (validasyon ve verifikasyonu) süreçleri sağlıklı olmayan non-optimize PCR test yönteminin duyarlık ve özgüllük sorunu ayrıca az test yapma sorunun yanında bugünkü en büyük sorundur. Bu sorun aşılabilir mi? Bugünkü koşullarda çok zor. Bugün ülkemizde gerçek COVID-19 olgu sayısı önümüzdeki günlerde serolojik çalışmalarla (SARS-CoV- IgG) konulacaktır

SONUÇ OLARAK; 5 Basamakta Dünya ve Türkiye’de yapılan hatalar ve eksikliklerle Dünya insanlığı bu COVID-19 pandemik hastalığından can vermeye devam ediyor ve devam da edecek. Türkiyemiz de ise günlük yeni vaka sayısı artışı ABD’den sonra 2. sırada. Bu durum çok test yaptıkça ortaya çıktı. En çok ölümün görüldüğü İstanbul için ölüm sayıları da şu an E-Devlet ölüm istatistiği ile örtüşmüyor (En azından 11 Mart sonrası ciddi bir farklılık var). Ayrıca ölü sayıları ile epidemiyolojik dağılımların uyumlu olmadığı gibi doğrulanmış vaka sayıları ile ölüm sayıları arasında korelasyon bulunmamaktadır. Türkiye bu yönüyle de ilginçtir ki Dünya ülkelerinin görüntüsünden oldukça farklılık göstermektedir ve bu durum oldukça düşündürücüdür. Bunun dikkate alınması gerektiği kanaatindeyim. Ve son İstanbul vb. ölümün fazla olduğu merkezler için belli görevler dışında belli bir süre sokağa çıkma kararı hemen alınmalı ve belirtisiz veya tüm kişilere ve tabii ki hastalara maske takması konusunda ısrar etmeliyiz ve pandemik salgın olarak COVID-19’da salgında mücadeleyi şeffaflık, şeffaflık, şeffaflık içinde yürütmek ve pozitif bilimin önderliğini kabul etmektir. Bunları kabul edersek hâlâ vakit geçmeden geleceğe umutla bakabiliriz.